—3—建设项目环境影响报告表（污染影响类）（黑色字体为原本/红色字体为填写指南）项目名称：指立项批复时的项目名称（无立项批复则为可行性研究报告或相关设计文件的项目名称）建设单位（盖章）：指建设项目的投资主体编制日期：中华人民共和国生态环境部制—3—适用范围：本表适用《建设项目环境影响评价分类管理名录》中以污染影响为主要特征的建设项目环境影响报告表编制，包括制造业，电力、热力生产和供应业的火力发电、热电联产、生物质能发电、热力生产项目，燃气生产和供应业，水的生产和供应业，研究和试验发展，生态保护和环境治理业（不包括泥石流等地质灾害治理工程），公共设施管理业，卫生，社会事业与服务业的有化学或生物实验室的学校、胶片洗印厂、加油加气站、汽车或摩托车维修场所、殡仪馆和动物医院，交通运输业中的导航台站、供油工程、维修保障等配套工程，装卸搬运和仓储业，海洋工程中的排海工程，核与辐射（不包括已单独制定建设项目环境影响报告表格式的核与辐射类建设项目），以及其他以污染影响为主的建设项目。注意事项：1.涉密建设项目应按照国家有关规定执行，非涉密建设项目不应包含涉密数据及图件。2.报告表中含有知识产权、商业秘密等不可公开内容的应注明并说明理由，未注明的视为可公开内容。3.附图主要包括建设项目地理位置图、厂区平面布置图、环境保护目标分布图，根据项目实际情况可附具现状监测布点图、地下水和土壤跟踪监测布点图等。附图中应标明指北针、图例及比例尺等相关图件信息。—1—一、建设项目基本情况建设项目名称指立项批复时的项目名称。无立项批复则为可行性研究报告或相关设计文件的项目名称。项目代码指发展改革部门核发的唯一项目代码，由建设单位提供或确认。登录全国投资项目在线审批监管平台获取，格式为“2017130000-01-01-00001”。对于发展改革部门不予核发项目代码的部分项目，此项填“无”。建设单位联系人建设项目的主要负责人，如实填写有效信息。联系方式建设项目主要负责人的联系电话，如实填写有效信息。建设地点省（自治区）市县（区）乡（街道）（具体地址）指项目具体建设地址，填写内容应包括省、市、区县、街道（乡、镇）名称；跨区域工程应填至所涉及县级行政区域名称；海洋工程建设地点应明确项目所在海域位置。地理坐标（度分秒，度分秒）非线性工程：指建设地点中心坐标。坐标经纬度采用度分秒（秒保留3位小数）线性工程：只填写起点经纬度和终点经纬度，坐标经纬度采用度分秒（秒保留3位小数）。对于存在多条线路工程的，可选择整个工程最远起点和终点端点位填入位置信息，但应在“建设内容”“建设规模”中描述多条线路的内容与线路长度。国民经济行业类别按照《国民经济行业分类》(GB/T4754-2017)(按第1号修改单修订)填写至四位代码（小类）。如《国民经济行业分类》有更新，以最新版本为准。示例：“0311牛的饲养”“4411火力发电”“2631化学农药制造”建设项目行业类别建设项目在现行有效的《建设项目环境影响评价分类管理名录》中对应的二级类别名称。建设性质（右侧，如实打√）新建（迁建）□改建□扩建□技术改造建设项目申报情形（右侧，如实打√）首次申报项目□不予批准后再次申报项目超五年重新审核项目□重大变动重新报批项目项目审批（核准/备案）部门（选填）项目审批（核准/备案）文号（选填）总投资（万元）建设项目计划投资总额，精确至小数点后2位。环保投资（万元）建设项目用于生态环境保护的计划投资额，包括用于防治废水、气、声、渣等污染以及绿化等生态建设的全部建设投资。对于单独的环境治理项目，如污水处理厂、固体废物处置场等，其环保投资即为其总投资。—2—环保投资占比（%）建设项目环保投资占总投资的百分比，精确至小数点后1位。对于单独的环境治理项目，如污水处理厂、固体废物处置场等，其环保投资所占比例为100.0％。施工工期建设项目建设时长，单位为月。是否开工建设（右侧，如实打√）否是：填写是否开工建设。存在“未批先建”违法行为的，填写已建设内容、处罚及执行情况。用地（用海）面积（m2）指建设项目所占用或使用的非临时用地的土地水平投影面积；租用建筑物的项目则填写实际租赁面积；海洋工程填写占用的海域面积；改建、扩建工程填写新增用地面积。专项评价设置情况需要设置专项评价的，填写专项评价名称，并参照下表说明设置理由。未设置专项评价的，填写“无”。专项评价的类别设置原则大气排放废气含有毒有害污染物1、二噁英、苯并[a]芘、氰化物、氯气且厂界外500米范围内有环境空气保护目标2的建设项目地表水新增工业废水直排建设项目（槽罐车外送污水处理厂的除外）；新增废水直排的污水集中处理厂环境风险有毒有害和易燃易爆危险物质存储量超过临界量3的建设项目生态取水口下游500米范围内有重要水生生物的自然产卵场、索饵场、越冬场和洄游通道的新增河道取水的污染类建设项目海洋直接向海排放污染物的海洋工程建设项目规划情况填写建设项目所依据的行业、产业园区等相关规划名称、审批机关、审批文件名称及文号。无相关规划的，填写“无”。规划环境影响评价情况填写规划环境影响评价文件名称、召集审查机关、审查文件名称及文号。未开展规划环境影响评价的，填写“无”。规划及规划环境影响评价符合性分析分析建设项目与相关规划、规划环境影响评价结论及审查意见的符合性。其他符合性分析分析建设项目与所在地“三线一单”（生态保护红线、环境质量底线、资源利用上线和生态环境准入清单）及相关生态环境保护法律法规政策、生态环境保护规划的符合性。—3—二、建设项目工程分析建设内容填写主体工程、辅助工程、公用工程、环保工程、储运工程、依托工程，明确主要产品及产能、主要生产单元、主要工艺、主要生产设施及设施参数、主要原辅材料及燃料的种类和用量（改建、扩建及技改项目应说明原辅料及产品变化情况）。简要分析主要原辅料中与污染排放有关的物质或元素，必要时开展相关元素平衡计算。产生工业废水的建设项目应开展水平衡分析。明确劳动定员及工作制度。简述厂区平面布置并附图。工艺流程和产排污环节简述工艺流程和产排污环节，绘制包括产排污环节的生产工艺流程图。与项目有关的原有环境污染问题改建、扩建及技改项目说明。现有工程履行环境影响评价、竣工环境保护验收、排污许可手续等情况。核算现有工程污染物实际排放总量。梳理与该项目有关的主要环境问题并提出整改措施。